BÜLLETEN

Gənc Kardioloq və Rezidentlər İşçi Qrupu

Sədr
Dr. Şahanə Ələsgərli
Üzvlər
Dr. Ayla Alverdiyeva
Dr. İradə Aslanova
Dr. Elvira Babaşova
Dr. Lalə Babayeva
Dr. Sara Bayramzadə
Dr. Elmira Ələkbərli
Dr. Lamiyə Elişzadə
Dr. Tərənnüm Əlizadə
Dr. Səidə Hüseynova
Dr. Gülşən Musayeva
Dr. Mülayim Musayeva
Dr. Aytən Nəsibova
Dr. Elnurə Qardaşova
Dr. Sevda Qasımova
Dr. Sona Qasımzadə
Dr. Gülçin Quluzadə
Dr. Lalə Quluzadə
Dr. Elyar Zeynalov
Dr. Nərgiz Müştaqzadə
Geri

Mitral qapaq təmiri yoxsa dəyişdirilməsi

Müəllif: Dr. Lalə Babayeva

   Ürək qapaq xəstəliklərinin rast gəlinmə tezliyi yaş artdıqca artır. Mitral çatışmazlıq (MÇ) Avropada ikinci ən çox görülən qapaq xəstəliyidir. Mitral qapaq xəstəliklərin ən çox yayılan səbəbləri arasında degenerativ, revmatik və infeksion proseslər yer alır. Mitral qapaq aparatı qapaq tayları, xorda telləri, papillyar əzələlər və mitral həlqədən ibarət mürəkkəb üçölçülü strukturdur. Bu strukturların hər hansı birinin anormallığı mitral qapaq xəstəliyinə  səbəb ola bilər. Əsas mexanizm  terapevtik yanaşmanı müəyyən edir. MÇ-nın ən çox rast gəlinən  səbəbləri arasında mitral qapaq prolapsı (MVP), revmatizmal ürək xəstəliyi, infeksion endokardit, annulyar kalsifikasiya, kardiomiopatiya və işemik ürək xəstəliyi yer alır. MÇ-ın daha az rast gəlinən səbəbləri kollagen damar xəstəlikləri, travma, hipereozinofilik sindrom, karsinoid və bir sıra dərmanlara  bağlıdır. Təsnifatına gəldikdə mitral çatışmazlıq  birincili və ikincili olur. Birincili MÇ qapaq aparatında struktur dəyişiklikləri  nəticəsində yaranır, kəskin və xronik mitral çatışmazlıq olaraq bölünür. Birincili MÇ -ın səbəbləri degenerativ xəstəliklər (Barlov xəstəliyi, Fibroelastik degenerasiya, mitral annulyar kalsifikasiya), revmatik xəstəliklər, toksik valvulopatiya, infeksion endokardit, papillyar əzələ  və xorda  qopmasıdır. İkincili MÇ sol mədəciyin  dilatasiyası və divar hərəkət qüsuru ilə əlaqədar yaranmış annulyar dilatasiyası  hesabına meydana çıxır. Bura dilatasion KMP, miokardit, işemik ürək xəstəliyi aiddir. Mitral qapağın təmiri və ya dəyişdirilməsi əməliyyatı mitral qapaq xəstəliyi olan insanlarda simptomları azaltmağa və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmağa kömək edə bilər. Mitral qapaq təmiri cərrahi və perkutan yolla icra olunur.  Bura annuloplastika,  valvuloplastika, mitral qapaq klip aiddir. Mitral qapağın dəyişdirilməsi  zamanı nativ qapaq mexaniki və ya inək, donuz və ya insan ürək toxumasından (bioloji toxuma qapağı) hazırlanmış qapaqla əvəz edilir.

     2021 Avropa Ürək Cəmiyyətinin ( AÜC ) rəhbər tövsiyələrinə  əsasən  birincili ciddi  mitral çatışmazlıq olan  (BMÇ) simptomatik , cərrahi riski yüksək olmayan  xəstələrdə  və ya  əgər  xəstə asimptomatikdirsə və LV disfunksiyası (SMAAF≤ 60% və ya SMSSD ≥40mm) varsa MÇ-n müalicəsində cərrahi  müdaxilə tövsiyə olunur(1). Simptom yoxdursa və SM disfunsksiyası qeyd edilmirsə  ,yeni başlayan  səyrici aritmiya  varsa və ya sistolik pulmonar arteriya təzyiqi  (SPAT) 50mm.Hg.st dan çoxdursa  cərrahi müdaxilə tövsiyə olunur. Cərrahi müdaxilə nəzərdə tutulduqda, Ürək komandasının qiymətləndirməsinə əsasən nəticələrin davamlı olacağı gözlənildikdə mitral qapaq təmiri ilk seçim cərrahi müdaxilədir, çünki qapaq təmirinin  mitral qapağın dəyişdirilməsi ilə müqayisədə daha yaxşı sağqalım nəticələri var.

Geniş perspektivli, çox mərkəzli aparılmış çalışmada cərrahi müalicəyə gedən 213 xəstəyə mitral qapaq replasmanı (MQR), 1709 xəstəyə mitral qapaq təmiri (MQT) olunmuşdur (2). Mitral qapaq təmirinə gedən xəstələr cavan və yanaşı xəstəlikləri daha çox və arxa tayın zədələnməsi daha çox olan xəstələr olub. 30 günlük ölüm faizi replasman olan qrupda daha çox olmuşdur (MQT 1.3%, MQR 4.7 %;P<0.001).  20 illik  sağqalım MQT qrupunda üstünlük təşkil etmişdir ( 46% və 23%;  P<0.001).Mitral qapaq təmiri qrupunda təkrar müdaxilə və qapaq səbəbli ağırlaşmalar daha az olmuşdur .

Geniş qapaq kasifikasiyası , mitral həlqənin ciddi dilatsiyası (>50mm) ,geniş mərkəzi çatışmazlıq axını, 3 və daha çox skallop cəlb olunması , yetərsiz qapaq toxuması mitral qapaq təmirin neqativ prediktorlarıdır.(3)  Təmir mümkün olmadıqda, subvalvular aparatın qorunması ilə mitral qapağın dəyişdirilməsinə üstünlük verilir. Ciddi BMÇ üçün transkateter mitral qapaq implantasiyası cərrahiyyə üçün əks göstərişləri olan və ya yüksək əməliyyat riski olan xəstələrdə təhlükəsiz alternativdir.

İkincili mitral çatışmazlığında (İMÇ)  qapaq tayları və xordalar struktur olaraq normaldır və mitral çatışmazlıq  sol mədəcik və sol qulaqcıq geometriyasında dəyişikliklər nəticəsində qapaq tayların   qapanmasının  pozulmasından  yaranır. Xroniki  ciddi İMÇ olan xəstələrdə qapaq əməliyyatı tibbi müalicəyə baxmayaraq simptomatik olan xəstələrdə  tövsiyə olunur. Həmçinin aorta -koronar şuntlama  və ya digər ürək əməliyyatı keçirən xəstələrdə tövsiyə edilir. Fərdi xüsusiyyətlərinə Ürək komandası tərəfindən əməliyyat uyğun olmadıqda simptomatik xəstələrə perkutan müdaxilə düşünülə bilər. Yanaşı koronar arteriya xəstəliyi (KAX) olmayan simptomatik, əməliyyata  uyğun olmayan və müalicəyə cavab vermı şansı artırıldığı düşünülən xəstələrdə perkutan müdaxilə (transkateter ) düşünülə bilər. Cərrahi riski yüksək, cərrahi müalicəyə uyğun olmayan ,ürək transplantsiyası və ya sol mədəcik dəstək cihazı planlanmayan xəstələrə Ürək komandası tərəfindən TEER düşünülə bilər. 

MitraClip sistemli  TEER  (transkateter ucdan uca təmir)  ikincili mitral çatışmazlıq (İMÇ)olan xəstələr  üçün minimal invaziv müalicə variantıdır. Bu müalicə üsulu mitral qapaq tayların  uclarını  tutan və onlara yaxınlaşdıran klipin perkutan implantasiyasıdır.Aparılmış iki randomizə kontrollu çalışma (COAPT və MITRA-FR) Ürək komandası tərəfindən cərrahiyyə üçün uyğun olmayan və ya  tibbi müalicəyə baxmayaraq davam edən simptomatik ürək çatışmazlığı və ciddi İMR olan xəstələrdə onun təhlükəsizliyini və effektivliyiniqiymətləndirilmişdir. Nəticələr göstərir ki, prosedur təhlükəsizdir və İMÇ-nı 3 ilə qədər effektiv şəkildə azaltdığını göstərir. Bununla belə, MITRA-FR çalışmasında MitraClip implantasiyası  12 ay və 2 il ərzində bütün səbəblərdən ölüm və ya ürək çatışmazlığına bağlı xəstəxanaya yatışların azalmasına heç bir təsir göstərməsədə ,COAPT çalışmasında isə  əhəmiyyətli dərəcədə azalma  göstərmişdir. İki çalışma arasında xəstə qrupları arasında fərq qeyd edilir.  COAPT çalışmasına  sol mədəcik ölçüləri genişlənməmiş, EROA-sı (effektiv regurgitasiya orfis sahəsi)  ≥20mm2 olan  ikincil mitral çatışmazlıq xəstələri seçilmişdir. Bu səbəbdən rəhbər tövsiyələr COAPT çalışmasının kriteriyalarına uyğun gələn xəstələrdə  mitral klip icra edilməsini tövsiyə edir.

Mitral stenozun ən çox rast gəlinən səbəbləri revmatik və degenerativ xəstəliklərdir. 2021 AÜC rəhbər tövsiyələrində perkutan mitral komissurotomiya (PMK) üçün əlverişsiz xüsusiyyətləri olmayan, simptomatik ,cərrahi riski yüksək olan xəstələrdə PMK tövsiyə olunur (1).Əhəmiyyətli revmatik mtral stenozu olan asimptomatik xəstələrdə icra edilən  stress test müayinədən sonra  xəstə simptomatikdirsə  və PMK üçün əks göstəriş və ya əlverişsiz xüsusiyyətlər varsa cərrahi müalicə tövsiyə olunur. PMK üçün əks göstərişlər mitral qapaq sahəsi > 1.5sm 2, sol qulaqcıqda tromb, yüngül dərəcədən çox mitral çatışmazlıq varlığı ,ciddi və ya bikomissural kalsifikasiya ,komissural  birləşməsinin olmaması, yanaşı ciddi aortal  qapaq xəstəliyi və ya ciddi kombinə olunmuş tirkuspid stenoz və çatışmazlıq,yanaşı AKŞ gərəktirən KAX olmasıdır.

Yekun olaraq müdaxilənin növü (təmir və ya dəyişdirilmə ) qapaq və alt qapaq aparatının anatomiyasına, xəstəliyin kilink xüsusiyyətləri nəzərə alınmaqla  və istər invaziv istər cərrahi müdaxilə icra ediləcək mərkəzdə yerli təcrübəyə əsaslanaraq qərar verilməlidir.

 

 

 

 

 

 Ədəbiyyat.

  1. European Heart Journal, Volume 43, Issue 7, 14 February 2022, Pages 561–632, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
  2. 29 Nov 2016 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023340
  3. Braunwalds heart disease a textbook of cardiovascular medicine 2019, edition 12
  4. England Journal Medicine 2018: 379:2307-18. DOI: 10.1056/NEJMoa1806640 Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society, COAPT Investigators.
  5. Funded by the French Ministry of Health and Research National Program and Abbott Vascular; MITRA-FR ClinicalTrials.
Geri